ご相談窓口・問診表


お気軽にご相談下さい

ご相談のみの方については、
書き込みたくない部分は強制ではありませんので書かなくても結構です。
ご予約をご希望の方のみ、全ての書き込みをお願いいたします。

当院では質問、或いは問診表がお送られてました時は、必ず1〜2日内で返信してしております。研修などで、日本に不在の時は別 ですが、その様な場合でも日本に戻り次第返信させて頂いております。万一、質問、或いは問診表を送信したのに、数日経っても当院から返信が無い場合、メールアドレス記載ミス、送信ミスなど、何らかのトラブルが発生している可能性がありますので、当院までメール又はお電話にて返信が無い旨をお知らせ頂けたらと思います。お手数とは思いますが、 何卒よろしく解願います。

お手数ですがお急ぎの場合はお電話かファックスでお願い致します



問診表

1.お名前(ご相談のみの場合も必ず書き込んで下さい。)

漢字:
(例 楊 志成)
ローマ字:
(例 Yo Shisei)

2.性別 
  男性 /女性

3.年齢 
  日 生まれ

4.ご住所
 

5.お電話(ご予約をご希望の方は必ずお書き下さい。)
 

6.電子メール(半角英字)
 

7.ご相談内容をお書き下さい。
 

8.ご予約希望日(ご予約をご希望の方のみお書き下さい。)
  日   午前 /午後


※ご予約をされる場合は、少なくとも3日前迄に送信下さい。また、ご予約が多い場合、ご希望の日にち、
時間に添えない場合もございますので、予めご了承下さい。




9.主な自覚症状、またそれはいつ頃からですか?
 

10.上記の症状に関して他の病院での受診はされましたか?

  ある /ない

 「ある」と答えられた方はなんと言われましたか?

 

11.今までにかかった主な病気・けがはありますか?
 

12.現在服用している薬は?
 




あつがり  
/さむがり

のぼせ
ある /ない
ふらつき
ある /ない
めまい
ある /ない
ストレス
ある /ない
耳鳴り
ある /ない
難聴
ある /ない
たん
ある /ない
目の疾患
ある /ない
口が苦い
ある /ない
血圧
ある /ない
のどの渇き
ある /ない
不眠
ある /ない
夢を見る
ある /ない
発汗
ある /ない
頭痛
ある /ない
大便
正常 /便秘
小水
多い /少ない
軟便あるいは慢性下痢
夜間
最初硬い便途中から軟便
冷えると多い
食欲
ある /ない

性格
気短 /気長
空腹感が無い
神経質
空腹感はあるが食べたくない
落ち込みやすい
その他
疲れやすい
むくみやすい

臓器・健康・舌チェックの結果を以下の項目よりお選び下さい。
より詳しい症状を知るために必要ですので、チェックするようにして下さい。
(ホームページ上でチェックできます。)


 臓器チェック結果  
 健康チェック結果  
 舌チェック結果  

女性の方にお尋ねします
(女性の方の診断には大変重要な項目ですので、できるだけご記入下さい。)


初潮
生理周期
規則的  不規則的   日型
期間
日間
多い  少ない  ふつう
 紅  紫  暗
性質
さらっとしている  粘っこい  血の塊
帯下

ない  

ある方は下記のチェックをして下さい。
 黄  青  膿汁様
無臭  生臭い  悪臭  うすい  濃い

生理随伴症状
腰痛  腹痛  嘔吐  
頭痛  乳房脹痛感  腹満

内容をお確かめのうえ「送信」ボタンを押して下さい。

 

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